（接上期6版）

四、门诊特殊治疗

1报销流程

门诊特殊治疗费用可在市区定点医疗机构直接办理报销手续，在异地治疗患者携带相关资料到参保所属县区政务大厅咨询办理。

2.支付标准

恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按70%比例支付；肾透析门诊特殊治疗费用按80%比例支付。

五、住院待遇

1.入院登记及结算

城乡居民参保患者入院三日内（节假日顺延）须携带住院证、身份证（或户口簿）至医保科办理住院登记手续。

当年出生新生儿，自出生日起90天内须在本人户籍地或居住地的社区经办机构办理信息登记并缴费，可享受医保地城乡居民医保待遇。

参保人员在统筹区域内定点医疗机构就医，实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。参保患者如存在院前急诊急救、院前检查费用(入院72小时内)须在办理报销手续时一并告知医保窗口核算人员纳入核算。

2.起付标准

参保人住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民医保基金按规定支付。

参保人一个待遇年度内在二级以上定点医疗机构第二次住院起付标准降低30%，第三次住院起付标准降低50%，第四次住院及以上不设起付标准。其中：14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付标准降低40%，第二次住院起付标准降低60%，第三次及以上不设起付标准。

恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医疗机构住院的，只计算一次起付标准。

3.支付比例

参保人住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，由城乡居民医保基金按规定支付。

4.院前急诊急救

参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转出医院住院标准支付。

参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

5.转诊制度

未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%。

下列情形不受转诊限制：孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者；危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；参保居民在统筹区之外一年以上（含一年）且办理异地安置的。

6.医用耗材

住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在3000元（含3000元)以下的，全额纳入支付范围；单价在3000元至8000元（含8000元)之间的，按60%纳入支付范围；单价8000元以上的按50%纳入支付范围。

7.检查费、血液及血液制品

住院期间，单项检查费用在400元（含400元）以上的，按60%纳入支付范围；血液及血液制品按60%纳入支付范围。

8.外院检查

住院期间，因医院不具备条件，为了明确诊断，由临床科室申请（诊断证明注明原因），医务科审核（签字）同意后，在其他定点医疗机构产生的检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

9.门诊检查费

参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

10.药品费用支付规定

药品目录执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2021版）。中省政策动态调整后，按照新政策执行。甲类药品按照销售价格全额纳入基本医保支付范围，按规定比例支付；乙类药品按照销售价格的90%纳入支付范围，按规定比例支付。

11.特殊药品管理规定

对确需使用特殊药品治疗的参保患者，按照“事前审查、实名备案”的原则，由责任医师审核制定用药方案，经定点医院医保科审核备案，医保经办机构审核通过后方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。参保患者确需同时使用两种或两种以上的，须有指定医院两名特药责任医师审核通过后方可使用。

12.“知情告知”制度

严格执行“知情告知”制度，对参保人使用高值医用耗材、大型检查和医保目录外的医疗费用超过下列标准的，必须要事先告知参保人或家属，并办理签字手续，否则患者有权拒绝承担相关费用，其费用由科室承担：

使用单价3000元以上的医用材料;

单项检查费在400元以上的。

目录外的自费药品和项目费用。

13.医保支付限额

参保人一个待遇年度内发生的医疗费用，城乡居民基本医保基金累计最高支付限额为12万元。

14.住院报销申报时间规定

参加城乡居民医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

六、分娩医保待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构分娩（含阴式分娩单双胎、剖宫产、二次剖宫产）按医疗服务项目价格计费，实行定额补助。补助标准为：阴式分娩单胎补助1000元，剖宫产单胎补助2000元；多胎分娩的每多一胎在单胎补助标准上增加200元。

危重症孕产妇（产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）按城乡居民普通住院政策支付。

符合大病保险支付标准的政策范围内费用，按大病政策执行。

七、大病保险报销政策

参保患者按现行城乡居民基本医疗保险报销后，对个人年度单次或累计负担的合规医疗费达到大病保险起付线10000元（贫困居民大病起付线按5000元执行）以上的部分，按费用分段区间计算后累计支付。

八、单病种

城乡居民医保按病种付费共119个病种，其中住院病种110个，门诊病种9个，按照就医医院的等级明确相应的疾病定额和基金支付标准，疾病定额中患者自付部分，可进入大病保险及医疗救助，按政策规定支付。

（安康市医疗保险经办处 熊晓芳 供稿）